5. 자주 쓰는 서식 목록 › 5-1. 계약·급여 제공 단계 — 방문요양 법령 · 고시 · 서식 링크 모음

기관 유형	방문요양
자료 기준일	확인 필요

서식명	근거 규정	받는 곳 (페이지)	비고
장기요양급여 제공계약서	시행규칙 제16조 제1항: 문서 계약 2부, 필수 기재사항(당사자·기간·급여 종류·내용·비용·비급여 항목별 비용)	법정 서식 없음. 참고 양식 후보는 공단 「2026년 장기요양기관 운영 관련 서식 모음집」: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60135&act=VIEW	수록 여부 확인 필요
급여제공 설명·동의서	시행규칙 제16조 제3항, 급여고시 제6조 제2항	법정 서식 없음. 위 모음집	수록 여부 확인 필요
장기요양급여 계약통보서 (방문요양·방문목욕·방문간호·복지용구)	시행규칙 제16조 제4항, 별지 제11호서식	공단 서식자료실: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60042&act=VIEW	법정
장기요양급여 계약통보서 해지 신청서	공단 서식(별지 제10호서식 표기)	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60137&act=VIEW	수급자 관할 운영센터(지사)에서만 처리
장기요양급여 제공 계획서 (방문요양·방문목욕·방문간호)	법 제27조 제4항, 시행규칙 제21조의2, 별지 제11호의3서식	국가법령정보센터 시행규칙 별표/서식 목록: https://www.law.go.kr/법령/노인장기요양보험법시행규칙	법정. 공단 서식자료실에 단독 게시글은 찾지 못함
장기요양급여 제공기록지 (방문요양)	시행규칙 제18조, 급여고시 제7조, 별지 제12호서식	국가법령정보센터 시행규칙 별표/서식 목록 (위와 같음)	법정. 전자관리시스템 전송분은 월 1회 이상 제공
장기요양급여비용 명세서	법 제35조 제3항, 시행규칙 제27조 제1항, 별지 제24호서식	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=919&act=VIEW	법정
장기요양급여비 납부확인서 (의료비공제용)	시행규칙 제27조 제3항, 별지 제25호서식	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60046&act=VIEW	법정
본인부담금수납대장	시행규칙 제27조 제4항 제5호, 별지 제34호서식	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=1600&act=VIEW	법정. 명세서 부본을 대신함
본인부담금 감경신청서·위임장	「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」(제2021-283호) 별지 제1호서식	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60049&act=VIEW	수급자 신청용
원거리교통비용 적용신청서 (육지·섬)	급여고시 제21조 관련 공단 서식(별지 제12·13호 표기)	https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60069&act=VIEW	공단 서식