요양원 실무 자료 · 요양원 법령 · 고시 · 서식 링크 모음
6. 자주 쓰는 서식 목록 › 6-1. 입소·계약·급여 제공 (시설급여 특화)
| 기관 유형 | 요양원 |
|---|---|
| 자료 기준일 | 확인 필요 |
| 서식명 | 근거 규정 (별지 번호) | 어디서 받는지 (페이지) | 비고 |
|---|---|---|---|
| 장기요양급여 제공계약서 | 장기요양법 시행규칙 제16조 제1항: 2부 작성, 필수 기재사항(당사자·기간·급여 종류·내용·비용·비급여 항목별 비용) | 법정 서식 없음. 참고 양식 후보: 공단 서식 모음집 https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60135&act=VIEW | 수록 여부 확인 필요 |
| 급여제공 설명·동의서 | 시행규칙 제16조 제3항, 급여고시 제6조 제2항 | 법정 서식 없음. 위 모음집 | 수록 여부 확인 필요 |
| 장기요양급여 계약통보서 (시설급여, 주·야간보호, 단기보호) | 시행규칙 제16조 제4항, 별지 제11호의2서식 | 공단 서식자료실(제11호와 같은 게시글): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60042&act=VIEW / 법령: 별지 제11호의2 | 법정. 팩스 또는 공단 전자문서로 지체 없이 통보 |
| 장기요양급여 제공 계획서 (시설급여, 주·야간보호, 단기보호) | 법 제27조 제4항, 시행규칙 제21조의2, 별지 제11호의4서식 | 별지 제11호의4 | 법정. 공단 통보는 전자문서 교환방식. 공단 서식자료실 단독 게시글은 찾지 못함 |
| 장기요양급여 제공기록지 (시설급여/단기보호) | 시행규칙 제18조, 급여고시 제7조·제43조, 별지 제16호서식 | 별지 제16호 | 법정. 월 1회 이상 수급자에게 제공. 외박·신체제한 내용도 여기에 기재 |
| 장기요양기관 입소·이용신청서 (신규, 갱신, 변경, 해지) | 시행규칙 제16조 제5항, 별지 제10호서식 (「의료급여법」 수급권자가 시·군·구에 신청) | 공단 서식자료실: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60041&act=VIEW | 법정 |
| 장기요양기관 입소·이용의뢰서 | 시행규칙 제16조 제6항, 별지 제10호의2서식 (시·군·구 → 기관) | 별지 제10호의2 | 법정. 기관이 받는 문서 |
| 입소 의뢰 (노인복지법) | 노인복지법 시행규칙 제10조, 별지 제10호서식 (복지실시기관의 입소조치) | 국가법령정보센터 노인복지법 시행규칙 별표/서식 목록: https://www.law.go.kr/법령/노인복지법시행규칙 | 법정. 기관이 받는 문서 |
| 입소자 건강진단서 | 노인복지법 시행규칙 제19조 제8항: 국·공립병원, 보건소 또는 건강진단기관 발행본을 시설의 장에게 제출 | 별지 서식 없음 (발급기관 양식) | |
| 장기요양 비급여 표준 안내 (시설급여) | 시행규칙 제14조(비급여 범위)·제15조(게시) 관련 공단 서식 | 공단 서식자료실(2026.9.22): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60145&act=VIEW | 공단 서식(요양심사실) |
| 노인장기요양보험 수급자격 확인요청서 (장기요양기관용) | 공단 서식(별지 제36호 표기, 2026.1.19 개정) | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60119&act=VIEW | 공단 서식 |
| 장기요양급여 계약통보서 해지 신청서 | 공단 서식(별지 제10호 표기) | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60137&act=VIEW | 수급자 신청용 |
| 퇴소 관련 서류 (퇴소 확인서, 퇴소 시 인계서 등) | 퇴소만을 위한 별지 서식은 찾지 못했다. 계약 종료·변경은 계약통보로 처리(시행규칙 제16조 제4항) | 법정 서식 없음 | 기관 자체 양식 |
| 외박 신청·기록 | 급여고시 제45조 제2항: 외박 시작·종료 일시, 사유를 급여제공기록지에 기재 | 법정 서식 없음 (기록지 별지 제16호에 기재) | |
| 신체제한(억제대) 동의서·기록 | 급여고시 제43조 제3항: 본인·가족 통지·동의, 심신상태·시간·사유 기록 | 법정 서식 없음 (기록은 급여제공기록지) | |
| 장기요양급여비용 명세서 | 법 제35조 제3항, 시행규칙 제27조 제1항, 별지 제24호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=919&act=VIEW | 법정 |
| 장기요양급여비 납부확인서 (의료비공제용) | 시행규칙 제27조 제3항, 별지 제25호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60046&act=VIEW | 법정 |
| 본인부담금수납대장 | 시행규칙 제27조 제4항 제5호, 별지 제34호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=1600&act=VIEW | 법정 |
| 본인부담금 감경신청서·위임장 | 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 별지 제1호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60049&act=VIEW | 수급자 신청용 |
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