노인장기요양보험법 시행규칙 별표·서식 목록

> 별표·별지 서식 전부의 제목과 국가법령정보센터 내려받기 주소입니다(HWP·PDF·HWPX 원본, "바로가기"는 국가법령정보센터 한글주소). 표 내용은 손으로 옮겨 적지 않았습니다. 별표 7개, 별지 서식 53개 (삭제된 서식 포함). | 구분 | 제목 | 내려받기 | |---|---|---| | 별표 | [별표 1] 통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준(제19조의2제2항 관련) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225741&bylClsCd=110201) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225743&bylClsCd=110201) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225741&bylClsCd=110201) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,별표1%29) | | 별표 | [별표 1의2] 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준(제22조의2 관련) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225749&bylClsCd=110201) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225751&bylClsCd=110201) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225749&bylClsCd=110201) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,별표1의2%29) | | 별표 | [별표 1의3] 재가장기요양기관의 시설·인력기준(제23조제2항제3호 관련) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225755&bylClsCd=110201) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225757&bylClsCd=110201) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225755&bylClsCd=110201) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,별표1의3%29) | | 별표 | [별표 1의4] 폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준(제25조의2 관련) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225761&bylClsCd=110201) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225763&bylClsCd=110201) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225761&bylClsCd=110201) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,별표1의4%29) | | 별표 | [별표 1의5] 인권교육기관의 지정취소·업무정지 처분의 기준(제27조의2제5항 관련) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225769&bylClsCd=110201) · 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[바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,별표3%29) | | 서식 | [별지 제1호서식] 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225803&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225805&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225803&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식1%29) | | 서식 | [별지 제1호의2서식] 장기요양인정 신청서, 장기요양인정 갱신신청서, 장기요양등급 변경신청서, 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225811&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225813&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225811&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식1의2%29) | | 서식 | [별지 제2호서식] 의사소견서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225821&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225823&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225821&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식2%29) | | 서식 | [별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225833&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225835&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225833&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식3%29) | | 서식 | [별지 제4호서식] 의사소견서 발급비용 청구서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225839&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225841&bylClsCd=110202) · 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[HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225873&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225875&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225873&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식7%29) | | 서식 | [별지 제8호서식] 삭제 <2010.2.24> | [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식8%29) | | 서식 | [별지 제9호서식] 대리인 지정서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225885&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225887&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225885&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식9%29) | | 서식 | [별지 제9호의2서식] 방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225891&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225893&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225891&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식9의2%29) | | 서식 | [별지 제9호의3서식] 방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225897&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225899&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225897&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식9의3%29) | | 서식 | [별지 제9호의4서식] 요양보호사 보수교육 이수증 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225905&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225907&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225905&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식9의4%29) | | 서식 | [별지 제10호서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용신청서(신규신청, 갱신, 변경, 해지) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225911&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225913&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225911&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식10%29) | | 서식 | [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225919&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225921&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225919&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식10의2%29) | | 서식 | [별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225925&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225927&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225925&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식11%29) | | 서식 | [별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225933&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225935&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225933&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식11의2%29) | | 서식 | [별지 제11호의3서식] 장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225941&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225943&bylClsCd=110202) · 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장기요양급여 제공기록지(방문목욕) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225965&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225967&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225965&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식13%29) | | 서식 | [별지 제14호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문간호) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225973&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225975&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159225973&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식14%29) | | 서식 | [별지 제15호서식] 장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225981&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159225983&bylClsCd=110202) · 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| [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226005&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226007&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226005&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식17%29) | | 서식 | [별지 제18호서식] 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226015&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226017&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226015&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식18%29) | | 서식 | [별지 제18호의2서식] 특별현금급여수급계좌 입금신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226023&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226025&bylClsCd=110202) · 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[HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226055&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226057&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226055&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식20%29) | | 서식 | [별지 제21호서식] 삭제 <2019. 6. 12.> | [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식21%29) | | 서식 | [별지 제22호서식] 삭제 <2019. 6. 12.> | [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식22%29) | | 서식 | [별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226073&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226075&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226073&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식23%29) | | 서식 | [별지 제24호서식] 장기요양급여비용 명세서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226081&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226083&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226081&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식24%29) | | 서식 | [별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226087&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226089&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226087&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식25%29) | | 서식 | [별지 제25호의2서식] 장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226095&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226097&bylClsCd=110202) · 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[HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226115&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226117&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226115&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식28%29) | | 서식 | [별지 제28호의2서식] 행정처분대장 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226123&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226125&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226123&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식28의2%29) | | 서식 | [별지 제28호의3서식] 행정처분통보서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226131&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226133&bylClsCd=110202) · 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[HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226149&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226151&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226149&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식29%29) | | 서식 | [별지 제30호서식] 방문간호지시서(치과의사용) | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226155&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226157&bylClsCd=110202) · [HWPX](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flExt=hwpx&flSeq=159226155&bylClsCd=110202) · [바로가기](https://www.law.go.kr/법령별표서식/%28노인장기요양보험법%20시행규칙,20251212,서식30%29) | | 서식 | [별지 제31호서식] 방문간호지시서 발급비용 청구서 | [HWP](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226161&bylClsCd=110202) · [PDF](https://www.law.go.kr/LSW/flDownload.do?gubun=&flSeq=159226163&bylClsCd=110202) · 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